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接种新冠疫苗需要填写个人疫情防控信息承诺书有什么内容

发布时间: 2021-06-21 14:29

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关于“打新冠疫苗之前填写的疫情防控个人健康信息承诺书内容”的说明,相信很多人都很关注,医学教育网编辑为大家解答如下,希望对各位有所帮助:

接种新冠疫苗需要填写个人疫情防控信息承诺书有什么内容

疫情防控个人健康信息承诺书

姓名:XXXXX 身份证号:XXXXX

单位:XXXXX

本人承诺:

1.本人过去21天没有去过国家相关部门公布的境内中高风险地区(包括但不限于石家庄市、邢台市、黑河市、沈阳市等);

2.本人过去21天无境外疫情严重国家或地区的旅行史和居住史;

3.本人没有被判定为新型冠状病毒感染者(确诊病例及无症状感染者)、密切接触者或与新型冠状病毒感染者(确诊病例及无症状感染者)行程轨迹有交集;

4.本人家庭成员/办公室同事/同学无2人及以上出现发热、咳嗽、咽痛等症状;

5.本人目前没有发热、干咳咳痰、咽痛、乏力、腹泻、味觉异常、嗅觉异常等8类症状;

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人:

xx年xx月xx日

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