糖尿病肾病（ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）是糖尿病（ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＤＭ）的常见和严重并发症，是终末期肾脏病（ｅｎｄｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅ，ＥＳＲＤ）的常见原因。传统意义的ＤＮ是一种以持续性蛋白尿和肾功能进行性下降为特征的临床综合征，出现肾小球典型的病理改变。但逐渐发现ＤＮ的临床表现和病程是多样化的。
２００７年美国肾脏病基金会在《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南》中建议用ＤＫＤ取代ＤＮ的概念。ＤＮ偏重病理诊断，ＤＫＤ相对于ＤＮ来说更偏重临床诊断。
糖尿病肾脏病（ＤＫＤ）是指由糖尿病（ＤＭ）所致的慢性肾脏（ＣＫＤ），主要表现为尿白蛋白／肌酐比值（ＵＡＣＲ）≥３０ｍｇ／ｇ和（或）估算的肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）＜（ｅＧＦＲ）＜６０ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２，且持续时间≥３个月。
规规范筛查是早期发现与诊断ＤＫＤ的有效工具，对延缓ＤＫＤ进展，降低致残及致死率至关重要。目前国内外指南均推荐１型糖尿病（Ｔ１ＤＭ）病程≥５年及２型糖尿病（Ｔ２ＤＭ）患者确诊时即进行筛查以早期发现ＤＫＤ，之后每年应至少筛查一次。尿白蛋白（ＵＡ）水平及ｅＧＦＲ是开展ＤＫＤ筛查的两个关键指标。
０１尿白蛋白
采用随机尿测定ＵＡＣＲ以反映尿白蛋白排泄情况；随机尿ＵＡＣＲ＜３０ｍｇ／ｇ（３ｍｇ／ｍｍｏｌ）为正常（Ａ１期）；３０－２９９ｍｇ／ｇ（３－２９ｍｇ／ｍｍｏｌ）为微量白蛋白（Ａ２期）；≥３００ｍｇ／ｇ（３０ｍｇ／ｍｍｏｌ）为大量白蛋白尿（Ａ３期）
０２肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）
成人（≥１８岁）采用酶法检测血肌酐的ＣＫＤ流行病学合作研究（ＣＫＤ－ＥＰＩ）公式计算ｅＧＦＲ，使用该公式计算的ｅＧＦＲ＜６０ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）时，可称为ｅＧＦＲ下降。
０３其他指标
结合实际条件，可测定肾小管损害标志物如胱抑素Ｃ、β微球蛋白、α１－微球蛋白、视黄醇结合蛋白、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子等。
糖尿病肾脏病的诊断与评估
在明确ＤＭ作为肾损害的病因、并排除其他原因引起ＣＫＤ的情况下，应至少满足下列一项才可诊断为ＤＫＤ：
０１排除干扰因素的情况下，在３－６个月内３次检测中至少２次ＵＡＣＲ≥３０ｍｇ／ｇ或ＵＡＶＲ≥３０ｍｇ／２４ｈ（≥２０μｇ／ｍｉｎ）
０２肾小球滤过率＜６０ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２并持续３个月以上；
０３肾活检结果符合ＤＫＤ的病理改变。诊断时如出现ＤＫＤ的特征性表现，如病程较长的ＤＭ、合并视网膜病变、出现白蛋白尿而无血尿及ｅＧＦＲ逐渐下降等，则应高度考虑ＤＫＤ，同时也应注意识别ＵＡ正常的ＤＫＤ患者，其预后及治疗与典型的ＤＫＤ患者存在一定区别。
肾脏病理改变的分级：
２０２１年指南指出，ＤＫＤ典型的肾小球病理改变包括肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽及肾小球硬化。足细胞功能异常及凋亡在白蛋白尿的发生、发展中具有重要作用。指南推荐使
用２０１０年美国肾脏病理协会制定的ＲＰＳ分级，适用于１型糖尿病和Ｔ２ＤＭ患者，该分级根据肾脏组织光学显微镜、电子显微镜及免疫荧光染色的改变进行评分，将肾小球损伤分为４级。
糖尿病肾小管功能和结构的一系列改变包括管球反馈及转运机制异常、小管上皮细胞肥大、基底膜增厚、刷状缘减少、上皮－间充质转化及萎缩等。肾间质及血管病理改变包括肾间质纤维化、炎症、小动脉玻璃样变性及动脉硬化病变，上述改变与ＤＫＤ肾脏功能恶化的关系密切。
ＣＫＤ的并发症评估：
ｅＧＦＲ＜６０ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２（ＣＫＤ３～５期）时应评估ＤＫＤ患者血压、容量负荷、电解质、酸碱代谢、有无贫血及代谢性骨病等情况。血压和容量负荷在每次就诊时均应进行评估，ＣＫＤ３期患者应至少每６～１２个月进行１次生化检测，ＣＫＤ４期和５期患者应分别至少每３～５个月和每１～３个月进行１次生化检测。
一般治疗：营养、生活方式和体重控制仍是一般治疗的重要手段。
１）营养：指南推荐ＤＫＤ患者每天总能量摄入为２５－３０ｋｃａｌ／ｋｇ，其中碳水化合物供能占５０％－６５％，蛋白质供能占１５％－２０％。推荐对于未进行透析治疗的ＤＫＤ患者，蛋白质的摄入量为０．８ｇ／（ｋｇ／ｄ）；透析患者可适当增加至１．０－１．２ｇ／（ｋｇ／ｄ）。２０２１版指南推荐ＤＫＤ患者每天的钠摄入量应＜２．３ｇ（约相当于６．０ｇ氯化钠的钠含量），然而研究表明钠摄入量过低也会增加糖尿病患者死亡风险，因此在对ＤＫＤ患者进行限钠饮食的同时应密切监测血电解质变化，及时调整治疗方案。
２）生活方式：ＤＫＤ患者应尽量戒烟并进行合理、规律、适度的体育锻炼，应进行每周至少１５０ｍｉｎ（例如每周５次、每次３０ｍｉｎ）的与心肺功能相匹配的运动。
３）体重控制及减重手术：超重和肥胖可增加Ｔ２ＤＭ患者心血管疾病和肾脏病的风险，有效的体重管理是ＤＫＤ治疗的重要辅助手段。
血糖控制：
目标血糖控制的评估指标：目前仍推荐糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）作为ＤＫＤ患者长期血糖控制情况的评估方式，但ＤＫＤ患者常合并贫血、输血、炎症、代谢性酸中毒等多种情况，影响ＨｂＡ１ｃ结果的真实性，此时可选用自我血糖监测和持续葡萄糖监测提供较为全面的血糖信息。降糖药物的选择推荐优选具有肾脏获益证据的降糖药物：钠－葡萄糖共转运体－２抑制剂（ＳＧＬＴ－２ｉ）及胰高糖素样肽１受体激动剂（ＧＬＰ－１ＲＡ）。
血压控制：
高血压是ＤＫＤ进展的重要危险因素，对于合并高血压的ＤＫＤ患者（尤其是伴有白蛋白尿），建议血压控制在１３０／８０ｍｍＨｇ以内（舒张压＞７０ｍｍＨｇ）并应根据并发症及可耐受情况设定个体化的血压目标。对于ＳＣｒ≤２６５μｍｏｌ／Ｌ（３．０ｍｇ／ｄｌ）的ＤＫＤ伴高血压患者推荐首选ＡＣＥＩ或ＡＲＢ类药物治。
血脂控制：
ＤＫＤ患者应以低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ－Ｃ）作为血脂控制的主要目标，非高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ－Ｃ）为次要目标。对于动脉粥样硬化性心血管病（ＡＳＣＶＤ）高危的ＤＫＤ患者（无ＡＳＣＶＤ病史），ＬＤＬ－Ｃ及非ＨＤＬ－Ｃ水平均应＜２．６ｍｍｏｌ／Ｌ；而极高危患者（有明确ＡＳＣＶＤ病史）ＬＤＬ－Ｃ水平应＜１．８ｍｍｏｌ／Ｌ，非ＨＤＬ－Ｃ应＜２．２ｍｍｏｌ／Ｌ。
其他治疗：
１．前列腺素Ｅ１或前列环素衍生物（如贝前列腺素钠等）可减少ＤＫＤ患者的尿白蛋白。在肾素－血管紧张素系统阻断剂的基础上加用己酮可可碱可延缓ｅＧＦＲ水平下降、减少尿白蛋白排泄。盐皮质激素受体拮抗剂对ＤＫＤ可能具有潜在的肾脏保护作用，但目前常用的螺内酯（第一代）及依普利酮（第二代）可能会增加高钾血症及急性肾损伤的发生风险。ＦＩＤＥＬＩＯ－ＤＫＤ研究显示，在ＲＡＡＳ阻断剂基础上加用第三代药物非奈利酮能显著降低主要肾脏复合终点（发生肾衰竭、ｅＧＦＲ持续降低４０％、因肾脏病死亡）风险１８％。在近期发表的荟萃分析中，雷公藤内酯治疗ＤＫＤ被证明在减少蛋白尿和保护肾功能方面与肾素－血管紧张素系统抑制剂具有相似的药理作用。此外，研究还发现，靶向ＪＡＫ１／２通路抑制、糖基化终产物抑制、线粒体功能障碍、蛋白激酶Ｃ活性抑制、ＷＮＴ通路抑制等均具有成为治疗ＤＫＤ的潜在药物靶点的可能性。
２．中医中药：ＤＫＤ归属于中医“水肿”“虚劳”“关格”等范畴。我国常用中药复方制剂治疗ＤＫＤ，以分期及辨证分型诊治为主。
３．避免肾损伤的药物：ＤＫＤ患者应尽量避免使用氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素Ｂ、抗结核类、磺胺类抗菌药物，非甾体抗炎药，抗肿瘤药物，某些中草药（马兜铃、木通）等，如因疾病需要必须使用时，应严格掌握用药剂量及疗程，避免滥用及联用上述药物，同时加强肾功能监测。
多学科诊疗：
ＤＫＤ患者常合并多个系统疾病，并需要开展系统的ＤＫＤ患者自我管理及健康教育。当３０ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２、出现难以控制的ＣＫＤ并发症或其他系统疾病时，应尽快请相关专科协助诊疗。
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